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职工医保待遇

发布者: 超级管理员 来源: 本站 发布时间: 2021-09-02 已访问: 315 次

一、门诊待遇

职工医保普通门诊不用选择定点医药机构,可享受补助情况如下表:

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1.在A级定点药店购买甲类药品,可以累计起付线,并可以享受门诊统筹待遇即得到门诊补助;

2.在B级定点药店购买甲类药品,可以累计起付线,但不能享受门诊统筹待遇,即不能得到门诊补助; 

3.在C级定点药店购药,可以使用个人账户,但不累计门诊统筹起付线;

4.在定点医院购药和发生的甲乙类诊疗项目,可以累计起付线,也可以享受门诊统筹待遇即得到门诊补助。

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注:低保、特困、重度残疾人员起付标准按750元执行,补助比例、补助上限与70周岁以上(含70周岁)退休人员一致。

二、住院待遇

1.门槛费

医保基金支付符合范围内的住院费用,实行起付标准、个人分段自付部分医疗费和最高支付限额的管理办法。即:每次的住院费用先减去自费费用(医保目录外的医疗费用)和先行支付部分(乙类),再减掉起付标准,然后按规定比例报销。

(1)市内住院治疗的起付标准为:三级医疗机构1000元,二级医疗机构500元,一级医疗机构及社区卫生服务机构200元。

(2)一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减 100元,但三级医疗机构最低不低于300元,二级医疗机构最低不低于200元,一级医疗机构最低不低于100元。

(3)低保、特困、重度残疾人员、70周岁以上退休人员按以上标准的50%执行,69周岁以下退休人员按以上标准的65%执行。

2.住院报销比例

在市内不同级别定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见下表:

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注:需要紧急救治的急危重伤病以及门急诊留院观察转入住院的病人,其医疗费用与住院费用合并计算。

3.年度最高支付限额

(1)职工医保年度最高支付限额是28万元,其中:同一统筹年度内,基本医疗保险统筹基金(含门诊医疗待遇)最高支付限额为10万元,职工大额医疗费用补助基金(含门诊医疗待遇)最高支付限额为18万元。

(2)统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的政策范围内的医疗费用,大额医疗费用补助比例:在职职工补助90%;69周岁以下退休人员补助92%;70周岁以上(含70周岁)退休人员补助93%;个人自付比例分别为10%、8%、7%;

(3)10万以上政策范围内的医疗费用,大额医疗费用补助比例:在职职工补助95%;69周岁以下退休人员补助97%;70周岁以上(含70周岁)退休人员补助98%。